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Endometriose Profunda
 

por Luciene Kanashiro Tsukuda 1 , Paulo Cossi 2 e Eduardo Leme Alves da Motta 3
1
Médica Ultrassonografista da Huntington Medicina Reprodutiva, São Paulo, SP.
2
Médico Ginecologista da Universidade Federal de
São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP.
3
Médico Ginecologista da Huntington Medicina
Reprodutiva e da Universidade Federal de São
Paulo (Unifesp), São Paulo, SP.

A endometriose é definida pela presença de glândulas endometriais e estroma
fora da cavidade uterina. É uma afecção ginecológica com incidência de aproximadamente
15% das mulheres em idade reprodutiva, sendo que a sua ocorrência em
mulheres inférteis pode chegar a até 35–50%. Contudo, seu diagnóstico é complexo,
como pode ser comprovado em estudo realizado por Arruda e cols., no qual foi
observado que a confirmação diagnóstica pode ser postergada em média 12 anos,
desde o início dos sintomas.

Foi descrita primeiramente por Sampson no início do século passado, o qual
relatou um processo aderencial extenso no fundo de saco posterior, comprometendo
sua porção inferior, aderindo a cérvix uterina e porções inferiores do corpo uterino
ao reto, sendo invadida por tecido endometrial no colo uterino e no reto.

Cornillie e cols., no final da década de 80, iniciaram estudos relativos às características
de endometriose que se apresentava infiltrando o peritônio em direção ao
septo retovaginal e observaram que algumas lesões infiltravam mais profundamente
no estroma subperitoneal.

Arbitrariamente, a endometriose profunda foi definida como lesão que penetra mais que 5 mm, diferenciando-se das lesões superficiais por apresentarem comportamento agressivo e não responderem aos mecanismos de defesa do fluido peritoneal[3]. Outra característica inerente à endometriose profunda é que também não responde aos tratamentos clínicos de supressão estrogênica. Atualmente, consideram-se três formas de endometrioses: endometriose superficial, endometriose ovariana e endometriose profunda[4].

Aspectos clinicos da endometriose profunda

A endometriose profunda apresenta amplo leque de sinais e sintomas, nao tendo um achado patognomonico. No entanto, uma historia clinica detalhada, associada a um exame fisico pormenorizado, como o toque vaginal do fornice posterior, pode revelar nodulações no compartimento posterior (por exemplo, nos ligamentos utero-sacros). Tal pratica deveria ser incentivada durante a realizacao do exame de ultrassonografia transvaginal, como forma de direcionar a busca de lesões dos diversos compartimentos.

A dor e o sintoma mais encontradico, estando presente em 75% a 85% dos casos de endometriose. Tipicamente, a dor pelvica consiste de dismenorreia, dor intermenstrual e dispareunia. A dismenorreia e um sintoma altamente sugestivo para a endometriose. A dispareunia, segundo um estudo italiano de 2001, foi menos encontrada na vigencia da endometriose ovariana (77%) quando comparada com a forma peritoneal (88%) e a retovaginal (100%)[5], no entanto, varios outros trabalhos nao observaram tal correlacao[6].

A intensidade da dor pelvica, para alguns autores, guarda forte correlação com o grau de profundidade e de volume das lesões endometrioticas. A endometriose tem a sua maior prevalencia em mulheres entre 25 e 29 anos de idade. Tambem parece estar diretamente relacionada com o padrao menstrual, podendo ser mais frequente em mulheres com ciclos menstruais curtos (27 dias) e longo periodo de fluxo (7 dias) e spottings antes do fluxo menstrual propriamente dito.

Exame clínico

Um exame físico pormenorizado pode revelar importantes achados. Koninckx e cols. advogam que uma palpação cuidadosa durante o período menstrual pode aumentar a detecção de endometriose profunda, endometriomas e lesões em fundo de saco em até cinco vezes,
quando comparado com o exame realizado em outro período do ciclo menstrual. Muitas vezes os sintomas intestinais são negligenciados, tanto pelos clínicos como pelos ginecologistas.
Diarreia e constipação,dor aos movimentos intestinais, dor retal, principalmente quando relacionados com o período menstrual, são os mais referidos. A dor intestinal, na maioria das vezes, não é causada pela presença de endometriose na superfície da alça e sim por focos adjacentes, como no fundo de saco, nos ligamentos útero-sacrais e no septo retovaginal.

Diagnóstico laboratorial

A concentração sérica aumentada de CA-125 tem sido utilizada com um marcador de endometriose.

Patogênese e distribuição da endometriose profunda

A despeito de inúmeros estudos, a patogênese da endometriose é ainda incerta. No entanto, a menstrual
retrograda, associada a fatores como gravidade, peculiaridades anatômicas e cinética dos fluidos peritoneais,influenciam a distribuição e implantação de células endometrióticas na cavidade pélvica (Fig. 1).
Segundo Brosens, a endometriose de septo retovaginal,a adenomiose uterina e o comprometimento da
bexiga têm em comum o desenvolvimento oriundo de uma metaplasia e não por implante de tecido endometrial proveniente de refluxo.

Em particular a endometriose de septo retovaginal,as lesões seriam uma forma pseudoinfiltrativa, em que há tecido fibromuscular com epitélio glandular e estroma acometendo de forma menos invasiva o tecido próprio do septo.Vários trabalhos têm demonstrado a maior frequência de endometriose no compartimento posterior e no lado esquerdo da pelve.

Endometriose, dor pélvica e infertilidade

As mulheres portadoras de endometriose profunda,do ponto de vista clínico, cursam com dois problemas
cruciais na sua qualidade de vida: a dor pélvica e a infertilidade.

Terminologia

Endometriose ou endometriose externa refere-se ao comprometimento peritoneal e extraperitoneal, sendo a pelve a área mais frequentemente acometida do que outros sítios. Endometriose pélvica refere-se a lesões localizadas nos ovários, septo retovaginal ou peritônio pélvico,seja na sua forma superficial ou de infiltração profunda.
Endometrioma diz respeito à massa cística de localização intra ou extraovariana. Endometriose extrapélvica
denota todos os outros sítios de acometimento,incluindo o trato gastrointestinal, o pâncreas, o aparelho
urinário, o fígado, os pulmões, a pele, a cicatriz umbilical e o cérebro.

Endometriose superficial é usualmente sinonímia de endometriose peritoneal, embora a mais frequente localização superficial seja a superfície ovariana.
Adenomiose, ou algumas vezes denominada endometriose interna, é uma entidade nosológica em que há invasão do miométrio por focos de tecido endometrial. Às vezes, pode estar associada à endometriose, no entanto,tem sintomas, fisiopatologia e epidemiologia distintos.
O torus uterinus corresponde à região retroístmica,onde há a confluência dos ligamentos útero-sacros.
O septo retovaginal estende-se da base do fundo de saco de Douglas até o diafragma urogenital no topo do períneo.

Espaço retrocervical compreende a porção situada posteriormente à metade proximal da vagina, sendo o
topo do septo retovaginal o seu limite inferior e o torus uterino o limite superior. Esta definição se faz pertinente, pois o estadiamento pré-operatório pormenorizado pode facilitar o cirurgião no tipo e via de abordagem mais satisfatória para o tratamento das endometrioses
desta topografia .

Método do exame

O adequado preparo do intestino com laxativo leve, no dia anterior (2 comprimidos de bisacodil de 5 mg),
associado ao uso de enema retal cerca de 1 hora antes do exame (um ou dois frascos de 130 ml de fosfato de sódio),parece ser o grande diferencial encontrado na literatura pelos diversos autores. No nosso meio, Abrão e cols. são os grandes incentivadores desta abordagem].
Preconizamos uma rotina de exame na qual, após a análise do útero e dos ovários, dividimos a pelve em compartimentos (laterais, anterior e posterior). De início,avaliamos os compartimentos laterais direito e esquerdo.
Segue-se uma detalhada avaliação do compartimento anterior, onde a reflexão vésico-uterina, a porção
terminal dos ureteres (até aproximadamente 4,5 cm podem ser vistos) e a parede interna da bexiga urinária
são visualizados.
No compartimento posterior iniciamos pela abordagem do reto, angulando o transdutor aproximadamente
60°. Cerca de 30 cm do sigmoide podem ser acessados desde a borda anal. O adequado preparo intestinal
é imprescindível nesta hora, sem o que detalhes das camadas da parede intestinal e, consequentemente, uma possível infiltração não poderiam ser discriminados. Os ligamentos útero-sacros, o espaço retrocervical e o torus uterino ao nível do istmo são rastreados na busca de nodulações ou espessamentos. Por fim, com a paciente em discreta elevação da nádega (pode ser utilizada a maca para exame de colposcopia ou um coxim), é realizada a técnica de sonovaginografia, em que é colocada uma sonda Foley nº 14 com balão insuflado até 10–15 ml. O transdutor é colocado adiante deste. É instilado soro fisiológico para distensão das paredes vaginais, enquanto o septo retovaginal é claramente visualizado. Uma alternativa é a colocação de 50 a 60 ml de gel de ultrassom, para o mesmo intuito.Esta técnica de preparo intestinal, preconizada por autores brasileiros, demonstra, através de análise estatística (sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo), números não encontrados em outros artigos, que não a realizaram[25].
Aspectos da ultrassonografia transvaginal da endometriose profunda são apresentados nas Figs. 5 a 15

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
Embora o exame físico pelo toque vaginal possa ter sucesso em detectar nódulos dolorosos no fundo de saco posterior ou ao longo do ligamento útero-sacro, em muitos casos o exame pode não revelar anormalidades.
Métodos de imagem, como a ultrassonogragfia transvaginal, a ultrassonografia transretal e ressonância magnética, têm sido utilizadas para promover o diagnóstico não invasivo da endometriose (Chapron e cols.,2004). Estes métodos são importantes no estadiamento da doença, norteando na escolha da técnica indicada
A ultrassonografia transvaginal tem sido classicamente indicada em casos de endometriose ovariana e atualmente tem sido muito utilizada na avaliação da endometriose profunda com preparo intestinal.
Em estudos realizados (Abrão e cols., 2008), a ultrassonografia apresentou sensibilidade de 98% em casos de lesões que afetam o retossigmoide e de 95% em lesões retrocervicais, com especificidade de 100% e 98%.
Com o preparo intestinal, promovendo a remoção do conteúdo fecal, permite melhor visualização da região, retirando os artefatos e permitindo identificar melhor as camadas intestinais afetadas, similarmente ao obtido pela ultrassonografia transretal.

Acredita-se na superioridade da ultrassonografia transvaginal sobre a ressonância magnética devido à facilidade do uso da ultrassonografia transvaginal em
A ultrassonografia transvaginal tem sido classicamente indicada em casos de endometriose ovariana e atualmente tem sido muito utilizada na avaliação da endometriose profunda com preparo intestinal.
Em estudos realizados (Abrão e cols., 2008), a ultrassonografia apresentou sensibilidade de 98% em casos de lesões que afetam o retossigmoide e de 95% em lesões retrocervicais, com especificidade de 100% e 98%.

Com o preparo intestinal, promovendo a remoção do conteúdo fecal, permite melhor visualização da região, retirando os artefatos e permitindo identificar melhor as camadas intestinais afetadas, similarmente ao obtido pela ultrassonografia transretal.

Acredita-se na superioridade da ultrassonografia transvaginal sobre a ressonância magnética devido à facilidade do uso da ultrassonografia transvaginal em detectar pequenos focos da doença. O movimento intestinal habitualmente presente no segmento pode produzir artefatos na ressonância magnética e não na ultrassonografia transvaginal. Além disso, é mais fácil seguir o trajeto do intestino pela ultrassonografia transvaginal,pois o exame já é interpretado pelo examinador em tempo real.

REFERÊNCIAS
1. Arruda MS, Petta CA, Abrao MS, Etti-Pinto CL. Time elapsed
from onset of symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort
study of Brazilian women. Hum Reprod 2003;18:756–9.
2. Sampon JA. Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination
of endometrial tissues into the peritoneal cavity. Am
J Obstet Gynecol 1927;14:422–69.
3. Cornillie FJ, Oosterlynck D, Lauweryns JM, Koninckx PR. Deeply
infiltrating pelvic endometriosis: histology and clinical significance

Abstract. Deep endometriosis: transvaginal ultrasonography evaluation.
This article aims to provide tools for the detection of endometriosis, a gynecological disease affecting approximately 15% of the women in reproductive age and up to 35% of infertile females. The disease has a higher incidence in the peritoneal region, but it also occurs in other location and can be in several foci. Its cardinal symptoms are dysmenorrhea, dyspaurenia, and urinary symptoms.
Preferential sites for endometriosis implantation are ovary, retovaginal septum, utero-sacral ligaments and vesico-uterine ligaments. Rectosigmoid lesions incidence is 70–93% and it invades the underneath layers. Transvaginal sonography preceded by bowel preparation (TVS-bp) with 2 bisacodil tabs, and a phosphoenema
1 hour before the procedure is a suitable technique for endometriosis diagnosis. Endometriotic lesions are represented by areas of nodular or irregular shapes with hypoechogenic appearance.
The invasion on underneath layers should be reported. Physical examination and TVS-bp (a non-invasive inexpensive exam) allowed the detection, measurement and non-surgical assessment of endometriotic sites.
Keywords: Endometriosis; Transvaginal ultrasound; Interstinal preparation.

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